CONTROVERSIAS ACERCA DE LA MBE (1) (CUADRO Nº1)

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@ No es algo que hagan o hayan hecho siempre los profesionales a cargo del cuidado de la salud de los pacientes y de las poblaciones: La experiencia de todos los días nos hace ver que muchas decisiones médicas individuales se basan en lecturas superficiales de literatura provista por laboratorios médicos, en modas no siempre basadas científicamente o en criterios personales avalados por los resultados con algunos casos de pacientes. La respuesta de un médico ante una demostración que contradice su práctica habitual no es siempre: "Voy a estudiar más a fondo el tema", sino algunas veces: "A mí me da resultado lo que hago". En el caso de decisiones que hacen al campo de la salud, ellas están muchas veces influidas por criterios políticos antes que basadas en criterios científicos. La utilización de los recursos de una comunidad para acciones preventivas o terapéuticas contemplan más los intereses de la población que puede hacerse escuchar en los medios masivos de comunicación que a los intereses globales de la comunidad. Si se trata de un servicio o de un hospital, las decisiones tienen generalmente más en cuenta la presión de los profesionales que utilizan tecnología de punta y no las bases científicas que contemplan las mejores prioridades de organización, compra de insumos y equipamiento. Sin embargo cada vez más, tanto a nivel de la atención de las personas como a nivel sanitario y de los servicios, se va imponiendo el concepto de que toda acción de salud debe estar basada en la mejor evidencia disponible.

El envejecimiento paulatino de la población, las mayores expectativas de las comunidades en cuanto a calidad y cantidad de servicios y la aparición de nuevas tecnologías, está planteando a todos los países del mundo el problema del costo de la atención médica. Esto no puede resolverse de acuerdo a cualquier criterio. La MBE es un arma importante para lograr lo mejor utilización de los recursos.

@ De ninguna manera es una acción reservada a "iluminados": Como veremos después, puede ser utilizada por cualquier profesional o grupo de trabajo que use técnicas de búsqueda de los mejores trabajos científicos.

@ La experiencia personal o grupal de los profesionales debe influir también sobre la decisión final: Si bien el resultado final de una buena búsqueda de la mejor evidencia son una serie de recomendaciones para aplicar a distintos problemas, estas recomendaciones no son "recetas de cocina" que haya que seguir en forma absoluta. Consideraciones relacionadas con los costos, la aceptación de los pacientes o las comunidades de las medidas a tomar, deben ser tenidas permanentemente en cuenta por los encargados de aplicación de técnicas de diagnóstico o tratamiento o de una política sanitaria o de administración de servicios.

En este tema insistiremos varias veces, ya que consideramos que la MBE, viene a complementar la experiencia personal o grupal de los profesionales.

@ La MBE no tiene como finalidad bajar los costos de la atención: Por el contrario, en muchas oportunidades, para lograr una mejor eficacia de las intervenciones, es necesario aumentar los costos, pero para lograr una mayor efectividad de los programas.

La implementación de técnicas de manejo de la atención médica denominadas "cuidado gerenciado" ("managed care"), está confundiendo un poco el tema en los últimos años, ya que los términos pueden ser interpretados como una forma de aumentar las ganancias (para los administradores de los sistemas) o como una vía para el mejoramiento de la calidad de la atención (para los grupos médicos organizados).

La MBE es un instrumento que puede ser utilizado en una u otra manera, según las circunstancias, Lo importante sería que siempre sirva para la toma de las decisiones más favorables para el paciente o la población.

CUADRO Nº1: Controversias.

@ No todos los profesionales aplican MBE.

@ No es para iluminados.

@ No son recetas de cocina. La experiencia es importante.

@ No sirve para abaratar costos. Sí para aumentar la eficiencia y la efectividad.

RAZONES DE LA CONVENIENCIA DE LA MBE (1) (CUADRO Nº2)

@ Nuevas evidencias se están generando: Los conocimientos en las ciencias médicas avanzan a un ritmo cada vez mayor. Los estudios (especialmente los grandes estudios randomizados y controlados) prueban permanentemente la utilidad o inutilidad de nuevos o antiguos métodos de diagnóstico, preventivos, terapéuticos, formas de organización de servicios o de contención de gastos innecesarios. Estos avances se suceden a tal velocidad que la única manera de adaptarse a los cambios es con métodos científicos, que nos permitan conseguir de la forma más simple y en el menor tiempo posible las mejores certezas.

@ No tenemos disponible toda esa base científica para nuestro toma de decisiones, sea a nivel individual como sanitario, a menos que nos organicemos en forma conveniente y nos capacitemos para obtenerla.

@ Nuestra puesta al día se deteriora con el tiempo: Esto ocurre como resultado de lo anterior. Estudios realizados en Canadá comprobaron que la capacidad de tomar decisiones clínicas consideradas adecuadas se deterioraba en relación directa con el tiempo de graduación.

@ La capacitación basada en la solución de problemas se ha demostrado eficaz: De acuerdo a estudios realizados en la Universidad de Oxford, las formas de capacitación de postgrado habituales (cursos, conferencias, congresos) si bien pueden mejorar los conocimientos de los profesionales, no provocan un cambio sustancial de actitudes frente a los problemas, sean éstos problemas de pacientes individuales como situaciones sanitarias o de organización de servicios. En cambio sí lo hace la capacitación basada en problemas.(1) (4)

@ La evaluación ha demostrado que se puede mejorar la capacitación para aplicar la mejor evidencia científica mediante dos estrategias:

@ Aprendiendo cómo aplicar la MBE: Esto puede ser un aprendizaje sistemático y para toda la vida. Un método desarrollado por la Universidad Mc. Master de Canadá con sus alumnos de pre y postgrado ha demostrado buenos resultados en cuanto al desarrollo de habilidades para búsqueda de la mejor evidencia científica, su juicio crítico y su aplicación en todos los campos. Muchas universidades en el mundo están adoptando este método. Pero para aquéllos que han pasado el tiempo de capacitación intensiva, se pueden aplicar métodos basados en la resolución de problemas, juicio crítico de trabajos científicos y evaluación permanente de las decisiones tomadas. Otra forma de capacitación es buscar la ayuda de expertos en decisiones basadas en la evidencia o inclusive la asistencia a cursos sobre el tema.

@ Buscando y aplicando los resúmenes de revisiones sistemáticas generados por otros: Esta puesta al día de MBE, lo que intenta es promover entre los participantes del curso, el interés por acceder a una enorme bibliografía (denominada secundaria, porque se trata de revisiones de trabajos), que ya existe y orientar para la búsqueda de la mejor verificación científica.

CUADRO Nº3: Razones para aplicar la MBE.

@ Nuevas evidencias se están generando.

@q No disponemos fácilmente de toda la información científica que permita tomar decisiones adecuadas.

@ Nuestra puesta al día se deteriora con el tiempo.

@ Las formas habituales de capacitación han demostrado que no son suficientes para cambiar conductas.

@ Mediante técnicas sistemáticas de aprendizaje se puede lograr una buena capacitación para aplicar la mejor evidencia científica posible.

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