ALGUNAS DEFINICIONES BÁSICAS (Esquema Nº 1)
Prevalencia (p): proporción de pacientes (o portadores) en una población determinada, en un momento o período dado.
Sensibilidad (s): es la capacidad que tiene una prueba diagnóstica (también se puede aplicar a un tratamiento o a prevención) para detectar los que tienen la condición buscada en una población (verdaderos positivos).
Especificidad (e): la capacidad que tiene una prueba para detectar los que no tienen la condición buscada en una población (verdaderos negativos).
Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad cuando la prueba es positiva, que corresponda a un verdadero positivo.
Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad cuando la prueba es negativa, que corresponda a un verdadero negativo.
Esquema Nº1: Valor de la prueba de detección de anticuerpos anti virus de inmunodeficiencia humana por técnica de ELISA. ( Ejemplo con datos ficticios.)
| Detección de anticuerpos | Pacientes HIV (+) | Pacientes HIV (-) | Total |
| Positivo | a) 99 | b) 99 | a+b 188 |
| Negativo | c) 1 | d) 9801 | c+d 9802 |
| Total | a+ c 100 | b+d 9900 | a+b+c+d 10000 |
Prevalencia = a+c/ a+b+c+d. = 100/10000= 1 %
Sensibilidad = a/a+c= 99/100 = 99 %
Especificidad = d/b+d = 9801/9900 = 99 %
V.P.P. = a/a+b = 99/188 = 50%
V.P.N. = d/b+d = 99.99 %.
Observe que la sensibilidad y la especificidad de una prueba dependen de la propia prueba. En cambio el V.P.P. y el V.P.N. dependen de la S. y la E. y de la prevalencia del problema de salud que se busca en la población. Para entenderlo calcule los mismos valores con igual S. y E. pero con una prevalencia del 10 %.
ANOTACION No2
@ Los estudios randomizados y controlados tienen un diseño experimental por el cual un grupo de población con características parecidas se divide por azar en a) un subgrupo tratado (con el tipo de tratamiento que se quiere estudiar) y b) un subgrupo control (es conveniente que ni el observador ni las personas sepan quien pertenece a cada subgrupo. Se los sigue durante un tiempo determinado y se observa el comportamiento de cada uno en relación a morbilidad, mortalidad, secuelas, tiempo de duración de una dolencia.
@ Estudios de cohorte: son estudios, que en forma no experimental, realizan el seguimiento de un grupo de personas con una característica particular ( a+b en el esquema 2 ), para detectar la aparición de un problema de salud (a). Al mismo tiempo, y para poder comparar se sigue una población que no tiene esa característica (c+d). En la mayor parte de los estudios de este tipo, la característica sería un factor de riesgo del problema de salud. El análisis de los estudios de cohorte se hace por el denominado riesgo relativo (RR), que es igual a la proporción de personas con problemas de salud que tienen la característica (a/a+b), dividido por la proporción de personas con problemas de salud entre los que no tienen la caracteriastica (c/c+d).
a/a+b
RR= -------
c/c+d
Esquema Nº 2:
Característica a estudiar |
Problema
de Salud |
Problema
de Salud |
Total |
| Presente | a | b | a+b |
| Ausente | c | d | c+d |
| Total | a+c | b+d | a+b+c+d |
* Los estudios de caso y control parten de un grupo de personas con un problema de salud o casos (a+c) y lo comparan con otro grupo sin el problema o controles (b+d) , y analizan en los dos la proporción de personas con la o las características buscadas. El análisis de los estudios de caso y control se realiza calculando el ODDS RATIO (OR, razón de las desigualdades), que se obtiene por la fórmula:
a.d
OR = -------
c.b
Tanto en los estudios de cohorte como en los de caso y control, un resultado mayor que 1 significa que hay una relación positiva entre la característica estudiada y el problema de salud; un resultado menor a 1 hablaría de relación negativa. En ambos casos se deben tener también en cuenta las variaciones de la población a la que se refiere el estudio que se mide por los intervalos de confianza. Convendría que los lectores profundicen este tema en algún libro de estadística.
ANOTACION Nº3:
1) Los estudios de caso y control ofrecen algunas ventajas operativas:
@ Generalmente son menos costosos que los ensayos controlados y también que los estudios de cohorte.
@ La mayor parte de las veces pueden hacerse con rapidez.
Sin embargo, si el estudio de caso y control se hace en forma prospectiva y requiere muchos casos, es posible que también tenga un costo alto y requiera mucho tiempo.
Para evaluar estos estudios se debe tener especialmente en cuenta cómo se seleccionó el grupo control; generalmente se toman todos los casos de una patología que hayan tenido una determinada evolución (ejemplo: curación total o muerte); y los controles deben ser seleccionados entre aquellas personas que con la misma patología hayan tenido una evolución diferente. Por cada caso se pueden seleccionar varios controles (generalmente no más de 4). El control o controles de cada caso debería compartir con él , algunas variables epidemiológicas que podrían influir en el resultado y no tener nada que ver con el tratamiento que se quiere evaluar (variables confundidoras ; ejemplo: edad , sexo, estado evolutivo de la enfermedad, capacidad económica para adquirir el medicamento). Si el número de personas en condiciones de ser control es mayor que el que se quiere seleccionar, se deben randomizar los controles para evitar subjetividades. Si a pesar de los recaudos que se han tomado los casos no comparten con los controles las variables confundidoras, se debe utilizar un análisis estadístico multivariado para llegar a conclusiones válidas.
El otro tema a tener en cuenta en el momento de evaluar estudios de caso y control es la definición previa de las variables a considerar, ya sea de la evolución, como del tratamiento que se va a juzgar. Lo ideal sería que una vez definidas las variables, la mayor parte de los datos fueran recogidos por observadores que no conozcan si se trata de un caso o un control.
2) Los estudios de cohorte comparten con los de caso y control el problema que la asignación a un tipo de tratamiento, no se hace en forma randomizada, por lo que un grupo y otro pueden tener diferentes características epidemiológicas.
Los principales recaudos que hay que tomar al evaluar estudios de cohorte son:
@ Que se informe claramente sobre la manera como se reclutaron las cohortes y que se identifiquen todas las posibles variables confundidoras.
@ Que se tenga especial consideración con la posibilidad de inclusión de pacientes con diferente gravedad en una de las cohortes; y la presencia de otras enfermedades ( co-morbilidad).
@ Que el seguimiento de ambos grupos se haga hasta el término programado. Si hay pérdidas deben ser juzgadas de la manera que explicamos previamente.
@ Que las conclusiones tengan en cuenta las variables confundidoras y que se utilicen análisis estadísticos multivariados.